fredagen den 17:e oktober 2008

Instfrågor anatomi

1 Man kan skriva svar med rött...Undrar om RSS-feed funkar också...?


 

Instuderingsfrågor för Tema Rörelseapparat


Klinisk anatomi


De frågor som här presenteras är en mix av både vanliga kliniska situationer och


ibland osannolika eller fantasifulla konstruktioner, som du kanske aldrig kommer att


möta. Det är också ett rikt inslag av praktiska spörsmål, som inte direkt handlar om


skador och sjukdomar. Många frågor är enkla, andra kräver mera klurighet och


flerstegsanalys.


Notera att avsikten inte är att lära dig diagnostiska tillvägagångssätt utan att


tillhandahålla ett underlag för träning och tillämpning av anatomiskt tänkande.


Frågemängden ska därmed bidra till att förtydliga kursens mål. Vi försöker rikta


uppmärksamheten på ”rejäl anatomi” och undvika irrelevant strukturexcersis. Detta


utesluter dock inte att detaljer ibland är viktiga och efterfrågade.


Du ”måste” givetvis inte svara på allt om du tycker problemlösningen blir för omfattande.


Det kan då vara vanskligt att urskiljningslöst beta av frågorna i turordning.


Kanske ett praktiskt sätt är att slumpvis välja frågor ur de skilda avsnitten för att


småningom bli alltmer heltäckande. Förhoppningsvis ska i alla fall denna service ge


en stimulerande vägledning till att tillägna sig anatomi som är ”bra att ha”.


OBS! Vid tentamen kommer frågor liknande dessa att dyka upp. I de allra flesta fall


krävs en motivation till svaret, ett ”..därför att…” – träna på detta!!!


Vi är tacksamma för återkoppling avseende frågebankens tillgänglighet och värde!


Hälsningar Bengt R Johansson


2


Bål


1. Du ska utföra en lumbalpunktion (ta prov på liquor cerebrospinalis). Var ska du


göra insticket för att med marginal undvika att kanylspetsen träffar medulla spinalis?


2. Vilken är lägsta möjliga nivå för att göra en lumbalpunktion?


3. I vilken ställning (krökning) bör patientens ryggrad hållas för att underlätta ett


instick vid lumbalpunktion (öppningens vidd ska maximeras)?


4. Vilka strukturer kommer i turordning att passeras av kanylspetsen vid en


lumbalpunktion?


5. Kommer någon eller några strukturer att erbjuda särskilt motstånd vid försök till


lumbalpunktion?


6. I vilket spaltrum ska man hamna om avsikten är att via lumbalt instick deponera t


ex lokalbedövningsmedel epi(extra-)duralt? Rummets vidd, begränsningar och


innehåll?


7. Går det att kontrollerat genomföra en subdural deposition av bedövningsmedel via


lumbalt instick? Motivera ditt ja/nej!


8. Det kommer plötsligt färskt blod ur kanylen vid lumbalpunktionsförsök, varifrån


bör detta komma?


9. Ange en möjlig källa till gammalt blod i ett prov av liquor cerebrospinalis.


10. Vid undersökning av en smärtfri patients ryggrörlighet noterar du att rotation ej


sker inom ländryggen – hur reagerar du på detta fynd?


11. Speedway-föraren Tony R. Crump har kraschat (igen!). Efter en luftfärd landade


han ganska stumt på skulderpartiet med benen i vädret. Ett flexionsvåld uppstod mot


bröstryggen och han ”tappade luften” en kort stund. Han tog sig på egna ben av banan


och tyckte väl inte att detta var så farligt. När du undersöker hans rygg reagerar han


med smärta då du med reflexhammaren knackar på proc. spinosus Th 7. Några idéer


om vad som kan ha hänt?


12. En 60-årig kvinna som drabbats av svår osteoporos (benskörhet) sedan c:a 5 år


önskar en förklaring till varför hon blivit kortare och mera kutryggig. Din tolkning?


13. Samma kvinna tycker bestämt att hon fått svårt att ta djupa andetag, hon klarar


inte att blåsa ut ljusen på födelsedagstårtan. Hur hänger detta samman med fakta


givna i fråga 12?

Eftersom hon nu är kutryggig, dvs en ständig flexion av ryggraden minskar möjligheten att utvidga bröstkorgen maximalt. Att andas ut sker normalt passivt, utandning underlättas av den tension som byggs upp i bröstkorgen under inandning. Hon kan nu inte andas in så mycket som hon vill, därför måste utandningen ske med muskelkraft. Åldrandet innebär också förbening av broskstrukturer, vilket kräver mer bukandning, nu får diafragma mindre plats pga det krumma läget. 

14. En man fick i samband med snett framåtböjt lyft åt höger plötslig smärta i


ländryggen. Du finner en hård och ömmande muskulatur till vä om medellinjen.


Vilken?

m. erector spinae: m spinalis, m longissimus, m ileo-costalis. Jag tippar på att den ömmande muskulaturen är m spinalis.

15. Svår rethosta, troligen pga kikhosta, hos vuxen man. Söker pga ryggont, ffa vid


hoststöt, som gör riktigt ont. Du finner ömhet till hö om medellinjen thoracolumbalt


och distinkt smärta över Costae 8-10 c:a en handsbredd lat. om medellinjen.


Spekulera i smärtans anatomiska underlag.

Smärtan kan antingen vara överansträngda muskler tex m intercostales interni eller spricka/fraktur av revben. Det byggs upp högt tryck i thorax i smb med hoststöt

 -->smärta

16. Du ska göra punktioner genom intercostalrum. Hur sticker du för att löpa största


möjliga risk att skada (ej tillrådligt!): a) intercostalkärl, b) a/v thoracica interna?

Intercostalkärl: strax under revbenet. Jag missar om jag sticker rakt i mellan, och kan träffa kollateralkärl om jag sticker precis ovanför.

a/v Thoracica interna: i kanten bredvid costae och sternum

17. En yngre, slank kvinna söker för smärttillstånd i bröstkorgen och du finner en


ömmande ”knuta” på varje revben 1-9. De smärtande punkterna kan förbindas med en


linje och ligger 5-6 cm lat som sternum för costa 2, ung. i medioclavicularlinjen för


costa 5 och för de följande revbenen där omsvängning från nedåt-framåtriktat till


uppåt-framåtriktat förlopp äger rum. Vilken anatomisk bildning är inflammerad?

Gissar: En inflammation i de costochondrala lederna, dvs övergången från ben till brosk.

16. En avancerad rheumatisk sjukdom kan tänkas angripa leder inom bröstkorgen.


Var återfinner du synovial-leder i dess konstruktion?

Costovertebrala och costotransversa, interchondrala, sternoclaviculära

17. En avancerad rheumatisk sjukdom kan tänkas angripa leder inom kotpelaren. Var


återfinner du synovial-leder i dess konstruktion?


 


18. Diagnostiskt prov av röd benmärg erhålles vanligen genom punktion av


manubrium sterni. Vilka riktmärken använder du för att avgränsa denna portion av


bröstbenet?

 

19. En patient ligger på mage. Du vill utföra en undersökningsmanöver som tvingar


fram rörelse i art. sacro-iliaca. Förslag?


20. Efter rugby-match söker en spelare för ryggsmärtor. Du finner på vä sida: ömhet i


svanken lateralt om m. erector spinae; smärta på detta ställe ökar vid försök till


lateral-flexioner, ffa åt vä; det hugger till rejält vid hoststöt. Rimligt förslag till skada?


21. Vid osteoporos kan kotkroppar kollapsa. En behandling innebär att ett flytande


plastmaterial, som sedan stelnar, injiceras med grov kanyl in i kotkroppen för att


återskapa bättre kotkroppshöjd. Kan du räkna ut vilken väg kanylen måste gå för att


undvika skador på nerver och kärl?


22. Vilken är den lägst belägna öppningen varigenom du kan lägga in en kateter till


det epidurala rummet?


23. Om bålen utsättes för kraftigt rotationsvåld – var bör det vara störst risk för fx av


ledutskott?


24. Vilka kotutskott, och på vilka nivåer, bör vara i riskzon för fx vid kraftigt


hyperextensionsvåld inom bålen?


25. Vilken konstruktionsdetalj avgör att revbenen i medelläge riktas snett nedåt (vilket


är grundförutsättningen för att revbenslyft ska ge volymökning)?


26. Thoracotomi kan ske lateralt genom att öppna ett revbensinterstitium. Vilka


muskellager måste då passeras?


27. Thoracotomi kan ske genom att längsklyva sternum, t ex vid bypass-op. För att


sternum sedan ska kunna läka krävs att det blodförsörjes adekvat. Detta faktum


påverkar kirurgens frihet att skarva in kärl till coronar-artärerna, räkna ut hur/varför.


28. Vid inandning råder undertryck i thorax och en förutsättning för andningsarbetet


är därför thoraxväggens styvhet. Men det lilla barnet har mycket flexibla revben och


brosk – vilken struktur ger nödvändig förstyvning, ssk vid kraftigare andningsarbete?


29. Hos en 60+ är revbensbrosk och synchondrosis sterni förbenade. Följder för


andningsarbetet? För HLR? Post-operativt vid bukkirurgi?


30. Antag att samtliga revben 2-10 frakturerat bilateralt hos bältesbärande passagerare


vid en kraftig frontalkollision. Hur kommer främre thoraxvägg att röra sig vid


andningsarbetet? Vilken hjälp behöver pat. omedelbart?


31. Vilken struktur håller samman de båda sidornas bukväggsmuskulatur? Tänk ut en


förutsättning avseende pat’s kroppskonstitution som bör göra det mera sannolikt att


denna sammanbindande struktur ger vika, resulterande i ett bråck ovan eller nedom


naveln.


32. Bukväggsvåld, sparkar mellan navel och symys. Du noterar ömhet och


uppdrivning inom bukväggen motsvarande nedre hälften av ena sidans m. rectus


femoris. Förslag till förklaring? Konsekvenser för muskeln?


33. Var tränger ett medfött resp. förvärvat inguinalbråck fram relaterat till a.


epigastrica inf?


34. Två viktiga anatomiska faktorer som skyddar mot utveckling av medialt


inguinalbråck?


35. Vilket hernia inguinalis – direkt eller indirekt – nyttjar annulus inguinalis


profundus?


36. Vid kirurgiska bukväggssnitt är det ofördelaktigt om bukväggens nerver delas.


Hur förhåller sig nervförloppen (riktning och plan) till a) övre medellinjessnitt; b)


gallsnitt; c) lågt bikinisnitt; d) växelsnitt?


4


37. Vilka tydligt markerade bindvävslager erbjuds för suturering vid slutning av de


snitt som anges i föreg. fråga?


38. Herpes zooster (bältros) ger först smärtor, sedan utslag inom enskilda dermatom.


Hur bedömer du virusutbrottets ryggmärgs-segmentella nivå (viruset finns inom


dorsalrotsganglier) vid zooster i höjd med bröstvårta, navel resp. ljumskveck?


39. Vid krystning kan ibland nervrotssmärta provoceras. Kan detta förstås om vi


dessutom postulerar att den omedelbara orsaken till dylikt smärtfenomen är att


nervrot/ spinalnerv påverkas mekaniskt med klämning-tänjning?


40. Ange anatomiska och biomekaniska skäl till varför innehållet i en discus


intervertebralis ”ej kan” prolabera i ventral riktning.


41. Ge några skäl till varför en god bukväggsmuskulatur/bukpress skyddar såväl disk


som ryggmuskulatur vid tunga lyft.


5


Arm


1. Ung man som fjällvandrat 1 v. med heroisk ryggsäck av förkrigsmodell med smala


axelremmar i läder. Han känner sig därefter ”svag i axeln” och en kamrat har påpekat


att hö skulderblad verkar stå ut på ett konstigt sätt. Vilken motorisk nerv har sannolikt


skadats? Hur testar du funktionerna hos utslagen muskulatur?

n. thoracicus longus. Genom att be pat lyfta armen ses att scapula sticker ut bakåt som en vinge. Pat kan heller inte lyfta armen över horisontalläge.

2. Efter en operation på halsens sida har en patient förlorat kraften att lyfta axeln.


Varför, vad är skadat? Vilka ytterligare funktionsbortfall förväntar du dig?


3. En äldre dam har fallit, rtg bekräftar fraktur i collum chirurgicum. Vilken nerv är i


farozonen? Hur testar du om nervens motoriska resp. sensoriska funktion är intakt?


4. Några dagar efter olyckan i fråga 3 står det klart att damen ansamlat en ansenlig


blödning i överarmens mjukdelar i samband med frakturen – sannolik blödningskälla?


5. En person som fallit framstupa och tog emot stöten med armbågarna klagar över


smärta i ena axeln. Ingen skelettskada på rtg. Distinkt smärta i axeln vid försök till


abduktion och utåtrotation. Vad kan ha gått sönder?


6. En tennisspelare skulle slå en hög smash – det small till i axeln och så var det


slutspelat. Axelkonturen verkar insjunken. Diagnosen är du säkert tvärsäker på men


tag en fundering på vad som kan ha skadats i den nära omgivningen. Ligament,


muskler, nerver, kärl?


7. I klassiska västernfilmer blir hjälten ofta kortvarigt och utan men satt ur spel sedan


skurken planterat en blykula strax nedom claviculas laterala tredjedel. Du inser att


detta scenario är en totalförfalskning. Sanningen är att han antingen dog inom 1/2


timme (varför?) eller att han erhållit mycket svåra handikapp som utesluter vidare


shooting (förslag till funktionsbortfall?)


8. Hockeyspelare tacklas illa med överarmen klämd mellan bålen och sargkanten.


Sned fraktur mitt på humerusdiafysen. Vilken nervskada fruktar du i första hand? Kan


du bekräfta misstanken med test av sensoriskt utbredningsområde?


9. Nervskadan i fråga 8 bekräftas och blir olyckligtvis bestående. Viktigaste


motoriska funktionsbortfall?


10. Fallolycka igen – landat på armbågen. Svår smärta och orörlighet i armbåge. Rtg


visar comminut fx (flera benbitar) i distala humerus med avlösning av epicondylus


medialis. Omedelbart prövar du pat’s sensorik i hand-fingrar för att testa viktig


nervfunktion. Vilka fynd vill du för pat’s skull helst inte behöva göra?


11. En medelålders otränad villaägare har köpt en motorsåg (situationen kan ge


upphov till många inspirerade anatomifrågor, flera kommer!). Hans första offer är en


björk som han lyckas kapa upp i meterlånga stockar. När han lyfter den första smäller


det till i överarmen och axeln. Du gör omedelbart ett märkligt fynd: du håller hans


armbåge i 90° vinkel och ber honom supinera varvid en ”sjunkande buktning”


framträder i nedre halvan av ventrala överarmen. Många ord för en lätt diagnos? Men


utveckla resonemanget – varför buktar det vid supination? Var bör skadan sitta mera


exakt?


12. En patient uppvisar en lätt ömmande, sviktande ”golfboll” som spänner ut huden


över olecranon. Ditt lugnande besked?


13. Amatör som under helgen penselmålat sin stuga med Falu rödfärg. Ett par dar


senare söker han pga intensiv smärta på utsidan av armbågen och oförmåga att sköta


sitt tangentbordsarbete. Vart fokuserar du din analys? Ange muskelfunktionstester


som kan bekräfta en vanlig diagnos. Varför är det ordinarie arbetet hindrat?


14. Du har blivit konsult på ett anabolstinkande gym. En guvernörskandidat vill ha


råd hur han någorlunda selektivt kan trimma snygga: m. latissimus dorsi, trapezius,


deltoideus, pectoralis major. Ge dessa råd!


6


15. Påstående: du kan ta prov på ledvätska från art. humeri inom överarmens


domäner. Hur, var? Palpatoriska riktmärken för insticket med kanylen?


16. I många situationer vill man bekräfta artärpulsationer – ange/testa var du kan


känna a. subclavia, a. axillaris, a. brachialis, a. radialis (2 ställen), a. ulnaris


17. Stickskada i fossa cubiti, blodflödet pulserande. Vilken viktig nerv fruktar du


också har skadats? Var testar du denna farhåga med prövning av sensorik?


18. Efter ett fall har art. cubiti luxerat så att trochlea humeri på rtg ses ligga framför


proc. coronoideus. Vilken artär kan ha traumatiserats? Hur prövar du om den är


komprimerad?


19. En mamma söker med sin 4-åriga dotter som varit trilsk varvid modern drog med


viss kraft i barnets hö hand. Därefter är flickan skrikig och vägrar röra i armbågen.


Rtg bekräftar att caput radii ligger längre distalt än normalt. Vilken anatomisk struktur


håller radiushuvudet på plats? Hur förklara att ryck i handen påverkar denna led?


20. Direktvåld mot underarmens mittparti har resulterat i fx av både radius och ulna.


Om benen tillåts att läka i en form som avviker från de normala ()-kurvaturerna


riskeras en allvarlig rörelseinskränkning, vilken?


21. Var uppstår den vanligaste radius-frakturen?


22. I vilket avseende är os scaphoideum ”feldesignat” så att frakturer ofta uppträder?


23. Vilken är den anatomiska hävstång som vid överbelastning gärna knäcker os


scaphoideum? Kan också formuleras som: vilket typvåld ger denna fx?


24. Vilken är den anatomiska förutsättningen för att ena scaphoideum-halvan riskerar


drabbas av nekros (vävnadsdöd) vid fx? Vilken halva?


25. Vilka handens funktioner havererar om en del av os scaphoideum dör?


26. Hur riktar du din undersökande palpation om du eftersöker smärta i os


scaphoideum.


27. Lunatum-malaci är en fruktad (spontan?) nekros av os lunatum. Vilka viktiga


ledfunktioner bör då gå förlorade?


28. En vecka efter smutsig stickskada palmart på lillfingrets mellanfalang utvecklar


pat handvärk och feber och klagar över pirrande fenomen i tumme-pekfinger. Nu drar


du på stor-larm! Anatomiska grunder för ditt kloka beslut?


29. Kock kommer till akuten sedan han stuckit sig mitt i handflatan med bästa kniven.


Du uppfattar att en icke obetydlig arteriell blödning pågår. Källa?


30. En patient har skurit sig rejält palmart strax proximalt om handleden. En kraftig


artärblödning, a. radialis kapad! För tillfället har du inget lämpligt material för


tryckförband inom räckhåll och vill inte stoppa din lortiga tumme i såret. Du lyckas


ändå prompt stoppa blödningen med en listig manöver baserad på dina anatomiska


insikter. Hur? Tips: alla inser hur man kan bryta flödet i en vattenslang utan


munstycke….


31. Vid skärskador i handflatan är det viktigt att kunna bedöma om fingrarnas


flexorsenor skadats. Det räcker inte med att prova om pat kan böja fingrarna. Hur


särskiljer du skador på djup och ytlig flexor?


32. En pat klagar över att pekfingret är obekvämt att böja och ibland fastnar i böjt


läge. Du finner viss ömhet palmart vid böjvecket för MCP-leden och känner där hur


en liten ”knöl” under huden glider proximalt under flexionen. Det knäpper till när


fingret fastnar. Anatomisk uttolkning?


33. En person som jobbar nästan ständigt vid dator uppvisar nedsatt styrka i ena


handens fingerabduktion (dig. II-V). Vilka musklers funktion är nedsatt? Nerv och


sannolikt skadeställe? Troliga sensoriska bortfall att påvisa?


34. Pat har fallit och tagit emot sig med handflatan. Ont i handleden. Distinkt


palpatorisk ömhet i fossa Tabatière. Hur tänker du?


7


35. Djup 3 cm lång diagonal skärskada palmart, strax proximalt om handlovens


böjveck. Åtminstone senan till m. palmaris longus är av. Vilken nerv fruktar du


skadats? Hur testas dess motoriska funktion? Område för prövning av sensibilitet?


36. Vid skärskador på handens dorsalsida vill man hålla koll på ev. senskador. Hur


många senor omgärdar fossa Tabatière? Hur många går till vart och ett av digg. II-V?


Är alla senor nu inkluderade?


37. Du instruerar en pat att till varje pris försöka hålla kvar två hundralappar med


tumadduktion enbart medan du drar i sedlarna. Du är noga att genomföra testen med


helt uträtad – utplanad hand. Omedvetet börjar pat att ”fuska” på ena sidan genom att


böja tummen mot pekfingret när han känner hur kapitalet börjar glida loss. Vilken


muskelfunktion försöker du påvisa? Sannolikt skäl till att funktionen sviktar? Vilka


muskel-/nervfunktioner kopplar pat in reflexmässigt för att vinna kampen om sedeln?


38. Ung man som kanotpaddlat sig genom en semester. Söker pga värk och


rörelsesmärta i vä handled. Du finner rejäl ömhet i senorna intill proc. styloideus radii


och att det ”knarrar/vibrerar” under huden som om ytor gled mot varandra under


friktion vid radialdeviation av handen. Vilken normalt friktionsnedsättande struktur


har drabbats? Mellan vilka strukturer är denna bildning innesluten? Finns det många


upplagor av den skadade strukturen i handloven, dvs bör du bedöma funktionen på


flera ställen?


39. Du ska uthämta artärblod för test av gastensioner genom punktion av lättillgänglig


artär i armen. Var siktar du med tanke på att undvika skada på nerver – frågan är


egentligen: vilka anatomiska skäl avhåller dig från att sticka på ”andra håll”?


40. Varför är det osannolikt att en bedövning riktad mot de dorsala fingernerverna ger


tillräcklig smärtfrihet om en nagel ska avlägsnas?


8


Ben


1. Du avser att kanylera v. saphena magna – ytanatomiskt riktmärke för ett sannolikt


åtkomligt stickställe?


2. Var söker du efter v. saphena parva om du ska använda kärlet som reservdel vid en


by-pass-operation?


3. Du ska införa en kateter i v. femoralis – var sticker du, hur riktar du kanylen för att


med någon säkerhet veta att du kommer att träffa venen?


4. Var kan du inom benet palpera artärpulsar? OBS svaret ska omfatta ytanatomiska


riktmärken! Namnge också kärlen.


5. En kvinnlig patient uppvisar några oömma knutor subcutant på lårets framsida


alldeles nedom ljumskvecket. Du antar att det rör sig om förstorade nll. inguinales


superficiales. Var söker du efter källan/orsaken till fyndet?


6. En äldre förvirrad dam har fallit i hemmet och blivit liggande. Hon har uppenbarligt


ont men kan ej närmare redogöra för hur och var. Du ser att hennes högra ben är något


kortare än det vänstra och utåtroterat. Skickar du hem den gamla låghalta damen med


ett par Alvedon eller tänker du längre?


7. Fotboll på korplagsnivå. En spelare införes med svår knäsmärta och svullen led


efter en brutal stämpling bakifrån mot vadtrakten. Högst sannolik ligamentskada?


Motivera ditt val.


8. En dam har blivit påkörd av en bil på ett övergångsställe. Bilisten hann nästan


stanna men kofångaren träffade från sidan i knähöjd. Antag att skadan faktiskt


inskränkt sig till en ligamentbristning i knäet – vilket väljer du, varför?


9. En 5-årig gosse klagar över ont i hö knä. Du ser att han haltar men finner ingen


smärta vid undersökning av knät. En rtg-undersökning av knät visar intet. Något annat


ont ställe att tänka på, varför är smärtan förlagd till knät?


10. Efter en injektion av gammaglobulin i hö sätesmuskulatur uppvisar pat


Trendelenburg’s tecken (ankgång). Tänkbar anatomisk orsak?


11. En lovande längdhoppstalang uppvisar smärta i anslutning till tuber isciadicum.


Vad kan det vara som gör ont?


12. En patient med vissa ischias-besvär anger förstärkt ilande smärtupplevelse med


utstrålning mot lilltån när du i ryggläge lyfter hans raka ben till ung. 30° flexion i


höften. Förklara i anatomiska termer varför smärta kan provoceras och på vilken nivå


hans skada sannolikt sitter.


13. En patient får om hon sover i platt ryggläge ett pirrande-brännande smärtfenomen


inom lårets laterala hud. Om hon slaggat i fosterställning uppträder fenoment ej.


Anatomisk analys?


14. Du har i uppdrag att injicera Botulinus-toxin för att relaxera en spastisk


adduktormuskulatur hos en CP-skadad patient. Hur siktar du, mot vilken nerv?


15. Du undersöker en knäpatient och finner smärta vid rotation av underbenet men


också palpationsömhet över den mediala delen av ledspringan. Vad finns då under


dina fingrar som kan göra ont?


16. Hur fördelas belastningen mellan kontaktytorna i knäleden hos en överviktig


patient med påtaglig valgusfelställning.


17. Var förväntar du dig i första hand att ligamentskada i fotleden uppstår vid


stukning med supinationsvåld?


18. En medelålders manlig överläkare ilar runt ett hörn i korridoren och slår hårt emot


en bordskant med lårets utsida, strax ovan dess mitt. Kraftfull ”lårkaka” med blödning


således. Någon risk, varför?


9


19. Kvinna insjuknar med knipsmärtor i buken och kräkningar. Du känner en lätt


ömmande mjuk buktning nedom ljumskveckets mediala del. Vad är det? De


anatomiska förutsättningarna för tillståndet?


20. Arteriografi (artärkontraströntgen) hos gammal orienterare visar nästan helt


igensatt a. femoralis omedelbart distalt om lig. inguinale. Ändå har pat. varma tår och


goda perifera pulsar. Förklara anatomiskt alternativa flödesvägar!


21. Det lär kunna inträffa att ensidig träning ger överbelatning av m. piriformis med


svullnad av muskeln. Resonera kring neuro-muskulära följder – funktionsbortfall – på


andra muskelgrupper till följd av detta tillstånd.


22. En asfaltsnötande långdistanstränande joggare klagar över pirrande obehag i


mellanrummet mellan tå I och II. Tänk ut en banal och en allvarlig orsak till besvären.


23. I samband med ett kraftfullt frånskjut med hö ben fick en badmintonspelare en


plötslig smärtupplevelse i knävecket som snart lugnade sig. Ett par dar senare söker


han av oro för ett blåmärke som dykt upp på medialsidan av vaden strax nedom


gastrocnemius-buken. Plantarflexionskraft god. Vad kan detta vara?


24. Nybörjar-joggare klagar över smärta vid laterala malleolens baksida. Det knarrar


på denna plats vid plantarflexion. Anatomin hos ond struktur?


25. Chalmersstudent söker 2 dgr efter alltför blöt Valborg med längre djup


sömnperiod i en hörna av gasque-källaren. Oroad och skamsen redovisar han att ena


foten vill släpa mot marken när han går. Sannolikt skadeställe, vilka funktioner har


bortfallit och varför?


26. Tre olika misstänkta diskbråckspatienter uppvisar nedsatt kraft till knäextension,


stortåextension resp. plantarflexion. Vilka nervrötter är sannolikt påverkade?


27. En patient uppvisar bortfall av funktioner som tillhör spinalnerv L5. Det är ett


diskbråck som ligger bakom problemen men eftersom du förstår din anatomi finner du


det sannolikt att hans bekymmer ej sitter i L5-disken. Hur 17 hänger detta ihop?


28. En fotbollsspelare utsättes i en kollision för ett utåtförande våld mot den hö


höftleden som hölls flekterad. Svår smärta nedom ljumskvecket. Vad kan ha brustit?


29. Vilka nerver ligger i riskzonen vid följande frakturlägen: femur’s mittparti,


proximala fibula, malleolus medialis?


30. En snickare med sannolikt långvarig vätskeökning i knäleden har upplevt att en


boll” ibland känns i knävecket. Resonera anatomiskt kring detta fynd – vad kan det


vara, möjliga negativa konsekvenser?


31. En något överviktig joggare med pronationsfelställning i foten upplever smärta


utmed mediala tibiaranden. Detta är det ömmande ursprunget för en överbelastad


muskel, vilken? Varför belastas just denna muskel?


32. Vilka delar av foten (som normalt ej är stödjepunkter) belastas vid felen pes


transverso-planus resp. pes plano-valgus?


33. Vilka är de passiva resp. aktiva stöden för fotvalvens upprätthållande?


34. Tänk ut ”lämpliga” våld för att åstadkomma: fraktur av malleolus lat.; ruptur av


syndesmosis tibio-fibularis; ruptur av lig. calcaneo-fibulare; ruptur av lig. calcaneonaviculare


plantare


35. Efter krosskada måste patella avlägsnas hos en pat. Vilka bör de mest påtagliga


funktionsnedsättningarna bli?


36. En patient visar sig ha en degenerativ process som drabbar patellas ledbrosk.


Varför avråder du från fortsatt träning med skivstång och djupa knäböjningar?


37. Du har det enkla uppdraget att ersätta caput femoris med en proteskula. Vilket är


ditt anatomiska resonemang för hur du väljer att öppna ledhålan, ”varifrån når man


tillträde med minst skada”?


10


38. Du ska titta in i knäleden med arthroskop. Var bör insticket enklast kunna ske ur


anatomisk synpunkt?


39. Varför ger venös klaffinsufficiens i vv. perforantes ökad belastning på subcutana


vener i underbenet vid gående?


40. Stabiliteten i leder beror av stödet från omgivande muskler. En patient med spridd


muskelfunktionsförlust, t ex vid MS, kan ses spotant inta ett hyperextenderat läge av


knäleden vid stående för att bli mindre ostadig. Anatomisk förklaring till varför det


blir fördelaktigt med denna fulla sträckning?






Detaljerad målbeskrivning, Klinisk Anatomi,


Nervsystemet


C. Instuderingsfrågor


Frågebanken är under utveckling och det som presenteras nu är en första del – mer


kommer alltså. Avsikten är att frågorna ska träna användningen av anatomikunskaper


på det sätt som sker i den kliniska situationen. Det ska betonas att frågorna är


konstruktioner för övning och de gör inte anspråk på att spegla verkliga patientfall


1 Patienten läggs in för ett slaganfall. I symtombilden ingår bl.a oförmåga att tala


(afasi). Vilken artär är påverkad?


2. En strokepatient har en pares som omfattar f.a höger arm tydande på att skadan på


hjärnan är begränsad. Högre kortikala funktioner, som t.ex att förstå och uttrycka tal


är intakta. Var kan skadan sitta?


3. En strokepatient har ett karakteristiskt synfältsbortfall som tyder på att en av de


stora hjärnartärerna är inblandad. Dock föreligger inga pareser eller


sensibilitetsnedsättningar. Vilken artär kan tänkas vara påverkad?. Hur ser


synfältsbortfallet ut?


4. Typiskt vid ett Wallenbergssyndrom (lateralt medullärt syndrom) är bl a nedsatt


känsel för smärta och temp. ipsilateralt i ansiktet och kontralateralt i arm och ben.


Vad beror dessa syumtom på?


5. Vid en skada på AICA liknar symtomen de som man får vid Wallenbergssyndrom.


Men eftersom skadan i hjärnstammen sitter något högre (pons) saknas svalstämbandspares


och istället är en annan kranialnerv påverkad. Vilken? Vilka symtom


kan förväntas av denna kranialnervsskada?


6. Pat. kontaktar dig på Vårdcentralen då han upplevt tilltagande svaghet i båda


benen, f.a underbenen, under den senaste månaderna Han har också huvudvärk men i


övrigt har inte haft några påtagliga besvär. Vid undersökningen finner du att det


föreligger en övre motorneuronskada men i övrigt finner du inget påtagligt. Fortsatt


utredning visar att besvären beror på en tumör, meningeom, som utgår från dura mater


och som ligger an mot hjärnytan. Tumörern är operabel. Var sitter tumören?


7. En patient har fått gradvis ökande svårigheter att uttrycka sig i tal vilket initierat en


utredning. Man finner att patienten har en hjärntumör, ett gliom. Var tror du att den


sitter.


8. En annan pat har också symtom på afasi med oförmåga att förstå tal. Vilken del av


hjärnbarken är skadad?


9. Allt tyder på att pat. har en trombos högt upp i a. spinalis anterior, som ger en


infarkt i större delen av ryggmärgen förutom bakhorn och baksträngar. Cirkulationen


i ryggmärgens nedre del är dock bevarad genom tillflöde från bl a radikulära


(segmentella) grenar och Adamkiewicz artär. Vilka typ av pares kan förväntas i


armar resp ben? Vilken sensibilitetsnedsättning kan förväntas?


10. Ocklusion av Adamkiewiczs artär ger ischemi och infarkt i ryggmärgen nedom L1.


Även här är bakhorn och baksträngar bevarade. Vilken typ av pares kan förväntas?


Vilken typ av känselnedsättning kan förväntas?


11.Vid syringomyeli är centralkanalen vidgad (av olika orsaker), vanligen på cervikal


nivå. Vilken sensibilitetsnedsättning( utbredning, kvalitet) är typisk?


12. En tumör växer i canalis vertebralis och komprimerar sidosträngen och ger en med


påverkan på tr. corticospinalis lateralis och tr. spinothalamicus lateralis. (Brown-


Sequard-syndrom). Vilka symtom kan förväntas?


13. Patienten ovan utvecklar gradvis även ett segmentellt motoriskt (slapp pares) och


sensoriskt (alla känselkvaliteter) bortfall. Vilken del av ryggmärgen förutom


sidosträngen är nu också påverkad?


14. Vilka symtom och undersökningsfynd är karaktäristiska vid kompression av en


spinalnervsrot. Tänk på reflexer, sensibilitetsbortfall, motoriskt bortfall.


15. En intrakraniell expansivitet ( t ex tumör, hematom) kan genom sin volym ge en


förskjutning av hjärnan ledande till inklämning. Var kan sådan inklämningar äga rum


och vilka delar av hjärnan är det som kläms in?


16. Vid tentoriuminklämning påverkas ofta en kranialnerv. Vilken? Vilka symtom ger


påverkan på denna kranialnerv?


17. I efterförloppet till en svår skallskada utvecklade patienten tecken på en


arteriovenös fistel (shunt) som orsakade ödem i ögats konjunktiva och periorbitala


vävnad, uttalad ptos av ögonlocket samt ögonmuskelstörningar. Ett blåsljud


auskulterades över ögat. Vilka kärlstrukturer kan tänkas ingå I fistelbildningen?


18. Etta barn har en tumör (ependymom) i IV:e ventrikelns golv som växer invasivt i


hjärnstammen och bl.a orsakar en perifer facialspares. Hur förklarar du detta?


19. Hos en annan patient med ependymom i IV:e ventrikeln växer tumören in i lumen


upp mot aqueductus cerebri, som täpps till. Vad kan detta leda till?


20. Hos en tidigare 50-årig, tidigare helt frisk pat. får partiella epileptiska anfall, som


yttrar sig som ryckningar i ansiktet, f.a mungipan på vänster sida. Så småningom


utvecklar sig också en central facialispares.. Var utlöses dessa symtom och vad kan


orsaken vara?


21. Ett ependymom i siodventrikeln bakhorn infiltrerar den laterala väggen. Vilka


fokala symtom skulle detta kunna orsaka?.


22. Datortomografi visar en tumör som växer i botten och mediala väggen på


sidoventrikelns underhorn. Vilken struktur kan tumören tänkas påverka?


23. Kompression av chiasma opticum är en vanlig komplikation till ett suprasellärt


växande hypofysadenom. Hur ser det karaktäristiska synfältsbortfallet ut?


24. Även tractus opticus kan bli skada av olika processor. Vad blir då


synfältsbortfallet?


25. En pat. med diabetes insipidus pga bristande insöndring av ADH visar sig ha en


hjärntumör. Var sitter tumören?


26. Vid Parkinsons sjukdom är degeneration av dopaminerga banor typiskt. Var


börjar och slutar dessa banor?


27. Vid neurologisk undersökning finner du en nedsatt vibrationssinne, prövat med en


stämgaffel, i höger ben. Vilken del av ryggmärgen kan vara skadad?


28. Amyotrofisk lateralskleros (ALS) är en progressiv sjukdom som angriper


motoriska celler. Sjukdomen leder alltid till döden pga andningsinsufficiens. Vid


klassisk ALS förekommer t.ex. muskelatrofi som tecken på skada på framhornsceller


men paresen kan vara förenad med spasticitet i varierande utsträckning. Vad tyder


detta senare på?.


29. Progressiv bulbär pares är en form av ALS som drabbar motoriska kärnor i


medulla oblongata. Vad kan detta ge för symtom?


30. En patient, som har en mångårig diabetes, utvecklar symmetrisk


sensibilitetsbortfall med ”strumputbredning” nedanför knät i båda benen. Vad är


skadat?


LEE 2003-11-25




1


Detaljerad målbeskrivning, Klinisk Anatomi


Huvud-hals


C. Instuderingsfrågor


1. Röntgen visar en fraktur genom pars squamosa, os temporale Vilka effekter kan


en sådan fraktur få?


2. En av skallbasens svaga områden är ”ROS-hålen” Vilka neurologiska


bortfallssymtom kan skada på nerver som passerar dessa hål ge i samband med en


skallbasfraktur


3. Bortfallssymtom från kranialnerverna IX, X, XI, men inga symtom från hjärnan,


visade sig bero på en extracerebral tumör. Var kan tumören vara belägen?


4. En patient vaknar efter flera timmars medvetslöshet efter ett kraftigt skalltrauma.


Det visar sig att han har en ensidig facialispares som omfattar hela högra


ansiktshalvan. Dessutom besväras han av att ljud låter skrälligt. Var sitter skadan,


som sannolikt en effekt av en skallfraktur? (Vad kan tänkas hända med smaken i


detta fall?)


5. En extracerebral tumör, ett meningeom, ger påverkan på n. trigeminus alla grenar.


Var (och i vilken skallgrop) sitter tumören?


6. Hos en patient med hörselnedsättning visade sig att porus acusticus internus var


vidgat, sannolikt beroende på en tumör på N. VIII (acusticusneurinom). Vilken


annan nerv kan i första hand vara i farozonen

n.facialis

7. Vid utrymningen av ett epiduralhematom i tinningregionen var artärblödningen


svårstillad och kirurgen tvingades koagulera artären och plugga dess inträdeshål


genom skallbasen. Vilket hål pluggades?


8. Efter ett knytnävsslag mot ögat visar det sig att patienten fått en fraktur i


orbitabotten (blow-out fraktur) och känselbortfall på kinden. Vilken nerv har


skadats?


9. En 10 år gammal pojke har tecken ( svullet ögonlock, exopthalmus,


allmänpåverkan) på en bakteriell infektion i orbita. Var ligger sannolikt den


ursprungliga bakterihärden och hur når bakterierna in i orbita?


10. En patient med akut mellanöreotit är öm över processus mastoideus med


hudrodnad och ödem. Vad kan detta bero på?


11. Efter ett slagsmål söker patienten för ömhet och svullnad framför och något


ovanför käkleden. Vad kan ha hänt?


12. En kurskamrat får samband med en brännbollsmatch ett tappat slagträ i


tinningen, som ger ett blödande sår 3-4 cm ovanför arcus zygomaticus. Han


svimmar, men vaknar efter någon minut. Efter ca 20 minuter blir han dock allt


slöare varför han snabbt forslas till sjukhus där man vid ankomsten bl a finnare att


hans vänstra pupill är stor och reagerar mycket långsamt på belysning. Nu agerar


man snabbt och verifierar diagnosen med MR. Vad är den sannolika diagnosen?


13. Efter skalltrauma klagar patienten över ensidig, vattnig ”snuva”. Du utesluter


dock att det är vanlig snuva. Vad kan det då vara?


14. En ettårig flicka har visat tilltagande slöhet. Du finner vid undersökningen att den


främre fontanellen är hård och spänd. Vad kan detta tyda på?


Förhöjt intrakraniellt tryck, ev pga hydrocephalus eller ngn annan progredierande process i hjärnan


15. Efter insättande av titanimplantat i underkäken har den 68-årige patienten,


lyckligtvis övergående, förlorat känseln i framtänder och på hakspetsen. Vad kan


detta bero på?

påverkan på n.

16. En pat. med reumatoid artrit har smärtor nacken och röntgen visar en felställning


(subluxation) av dens axis. Vilket ligament kan vara påverkat av den


inflammatoriska processen.


17. Efter en dykolycka är patienten tetraplegisk men kan klara sig utan respirator. Var


ligger ryggmärgsskadan?


18. En patient har en varig, tuberkulös härd i fjärde halskotans kotkropp. Varet


tömmer sig framåt. Vilka anatomiska förhållanden påverkar varhärdens fortsatta


utbredning


19. Du ska reponera en käkledluxation. Vilka musklers dragkraft ska övervinnas?


Vilken dragriktning har dessa muskler?


20. Trots att patienten blivit slagen med en trubbigt föremål (basebollträ) har såret i


hårbotten skarpa kanter och ser inte alls ut som ett krossår. Hur kan detta


förklaras?


21. Bilolycksplats. Framsätespassageraren har kört huvudet genom vindrutan och


nästan helt skalperats. Han blöder ymnigt och förlorar stora mängder blod. Hur


gör du för att snabbt stoppa blödningen? När du gjort det kan du fundera på var


ifrån skalpen får sin blodförsörjning.


22. Vid kraniotomi börjar man med att lägga upp en mjukdelslambå (flik av hud och


skalp), som efter ingreppet på hjärnan placeras på sin ursprungliga plats. Var har


en sådan lambå sin bas varigenom den får sin kärlförsörjning?


23. En patient söker för sväljningssvårigheter. Vid undersökning finner du vid tecken


på kranialnervspåverkan, bl a en utebliven svalgreflex på vänster sida. Vilka


nerver kan tänkas vara påverkade?


24. Vid skalperingsskador friläggs skalltaket. Är det då risk för att benet går i nekros


pga ischemi?


25. Du finner att pat. har svårigheter att räcka ut tungan även om orsaken vid


undersökningstillfället inte är uppenbar. Vilken muskel är drabbad?


26. Du palperar en ömmande lymfknuta innanför mandibelkanten. Lymfknutan ligger


subkutant i nära kontakt med en muskel. Vilken?


27. Blödningar i bakre delen av näshålan kan kräva blodtransfusion och t.o.m vara


livshotande. I desperata fall kan man tvingas ligera en artär. Vilken?


28. Vilken effekt, och varför, har massage av karotisbifurkationen (vilket inte


rekommenderas!)


29. Efter en skallfraktur utvecklar patienten ens svullnad runt vänster öga som skjutits


framåt och rör sig pulserande. All tyder på att en arteriovenös fistel (förbindelse)


bildats när en artär skadads av frakturen nära passagen genom skallbasen. Mellan


vilka strukturer shuntas blodet i detta fall?


30. Vid den speciella form av huvudvärk, som kallas Hortons huvudvärk är smärtan


inledningsvis lokaliserad till ögonbulben. Vidgning av artärer till ögat har


observerats men även det venösa avflödet kan vara påverkat. Fundera på hur ögat


får sin blodförsörjning och hur det venösa avflödet är ordnat.


31. En flicka med svår akne har en furunkel på ena näsvingen. Vilka anatomiska


förhållande är det viktigt att ta hänsyn till vid handläggningen av detta fall?


32. Vid palpation av halsen på en patient som söker för halsont finner du bilateralt en


hård, ömmade resistens vid käkvinkeln. Vad är det, som du palperar.


33. Patienten blöder ymnig från v. jugularis interna efter en skärskada högt upp på


halsen. Även om det är frestande, efter som det blöder krafigt, är det absolut inte t


3


tillrådligt att blint sätta en peang på venen eftersom andra strukturer då kan


skadas. Vilka är i farozonen?


34. En annan fara med skada på vena jugularis interna är luftemboli. Ska patientens


huvudända vara höjd eller sänkt?

Sänkt, för att öka trycket i thorax, vilket gör att inte luft dras in.

35. Vid hembesök hos ett febrigt, rödblommigt barn palperar du bilaterat några


ömmande mindre resistenser i nacken, ungefär vid m. trapezius ursprung. Fyndet


stärker den diagnos du övervägt. Vad är det du känner?


36. Du ska kirurgiskt avlägsna en sannolikt godartad hudförändring som sitter på


kanten av mandibula, precis framför m. masseter. Vad ska du beakta då du lägger


hudsnittet för att inte orsaka onödig skada?


37. En patient har av och till besvärats av att vätska som kommer från en liten


öppning i huden framför m. sternocleidomastoideus, bakom käkvinkeln. Det visar


sig att öppningen leder till en gång (fistel) intill ett hålrum. Vad kan detta vara?


38. Du finner en spelkulestor resistens i medellinjen alldeles nedanför os hyoideum.


Resistensen är helt oöm och patienten har haft den i flera år utan att den ökat


påtagligt i storlek men nu undrar hon vad det kan vara när hon ändå har kommit


till doktorn. Vad svarar du patienten?

Adamsäpplet?

39. Du är med vid förlossningen av en gosse, som visar sig ha en läpp-käk-gomspalt.


Föräldrarna blir naturligtvis bestörta. Lugnade av beskedet att deras barn efter ett


antal operationer kan få ett normalt utseende ber de dig förklara hur denna


medfödda defekt kan uppkomma. Vad ritar och berättar du?


40. Du ska kateterisera tuba auditiva. Hur ska katetern föras genom näshålan för att


ligga i samma nivå som tubaöppningen?


41. Spolning av sinus maxillaris kan göras med hjälp av en kateter införd genom den


naturliga öppningen till käkhålan. Var ligger öppningen?


42. Vid undersökning finner man hos en 18-årig pojke en misstänkt tumör i


nässvalget. Röntgen verifierar misstanken och visar att tumören växer inflltrativt i


benet och att den har nått in i skallkaviteten och där påverkat flera intrakraniella


strukturer som ger symtom, som fört patienten till läkare. Vilka symtom kan han


tänkasha?


43. Tumören i ovanstående fall visade sig vara ett kraniopharyngeom, som utvecklas i


svalgtaket från rester av ett embryonalt anlag . Vilket?


44. Hypophysectomi utförs numera ofta via näshålan. Vilken annan struktur måste


också passeras innan man når hypofysen?


45. En äldre patient söker för smärta som nu börjat övergå i en partiell förlust av


känseln i kinden nedanför ögat. Utredning visar en tumör i sinus maxillaris. Var I


sinus tror du att tumören sitter?


46. Vad är den anatomiska förklaringen att vätska och var lätt ansamlas i sinus


maxillaris?


47. Du ska i morgon göra din första tonsillektomi, ett i allmänhet okomplicerat


ingrepp. För att förbereda dig går du igenom anatomi och ställer bl a följande


frågor: vad begränsar fossa tonsillaris framåt resp bakåt? Vilken struktur bildar


botten (eller snarare lateral vägg) i fossan? Finns det någon påtaglig risk att skada


några stora kärl om jag tvingas gå hårdhänt fram för att få ut tonsillen?


48. En 5-årig flicka har en kraftigt förstorad svalgtonsill. Vilka symtom kan en sådan


adenoid” ge?


49. Ett starkt andningspåverkat barn med hög feber kommer in akut till mottagningen.


Vid undersökningen ser du när tungan trycks ner med en spatel en körsbärsstor,


röd bildning. Vad är det som syns? (Mycket tyder på att president George


Washington dog 1799 i denna sjukdom!)


4


50. Ett allmänpåverkat barn med hög feber kommer till mottagningen med påtagliga


andningssvårigheter. Barnet hostar och har svårt att andas in och varje andetag


orsakar indragningar i jugulum och i epigastriet. Stämbanden är inte


inflammerade. Du sätter diagnosen pseudokrupp. Var ligger andningshindret?


51. Coniotomi kan vara livräddande. Var görs insticket? Var i larynx hamnar


kanylspetsen? Varför heter det koniotomi? Varför bör man inte istället utföra en


tracheotomi?


52. Larynx kan inspekteras med en larynxspegel. Hur ligger de falska och äkta


stämbanden i förhållande till varandra? Vilken färg har har resp. stämband?


53. Vid en subtotal thyroidektomi pga thyrotoxicos lossnar plötsligt en ligatur runt


höger a. thyroidea superior vilket orsakar en kraftig blödning, som stoppas genom


att kirurgen sätter en peang på artären. Nästa dag är patienten hes. Laryngoskopi


visar att det högra stämbandet är slappt. Vilken nerv har skadats av peangen runt


artären?


54. Vilken muskelfunktion har förlorats i ovanstående fall? Kan man också förvänta


sig att finna felställda stämband?


55. En annan patient är hes en vecka efter en thyroideaoperation. Öronkonsulten


konstaterar att det föreligger en påverkan på n. laryngeus recurrens. Vad har hon


sett som motiverar denna diagnos?


56. En patient har en infekterad molar i underkäken och infektion har perforerat den


mediala väggen i alveolen så att var ansamlats utanför benet under


munslemhinnan, en sublingual abscess. Vad begränsar det rum där


varansamlingen finns? Vilka strukturer finns i rummet?


57. På likartat sätt kan en tandinfektion i överkäken som spridit sig från pulpan bryta


ned benet runt rotspetsen. Vart kan infektionen i detta fall sprida sig ?


58. En patient söker för intermittenta smärtor i munbotten, f a i samband med


födointag. Du finner en palpabel resistens i munbotten vid sidan av tungan. Vad är


din diagnos?


59. En 32-årig man har ett ”pleomorft adenom” i vänster glandula parotis. Tumören


och hela körteln måste avlägsnas. Vilka nerver och kärl måste kirurgen beakta


under operationen?


60. Vid en operation för hyperparathyroidism finner kirurgen två normala


bisköldkörtlar på thyroideas baksida. Var ska han leta efter de resterande


körtlarna varav åtminstone en alltså är patologiskt förändrad?


61. Vid synfältsundersökning visar det sig att pat. har bitemporal hemianopsi. Var i


synbanan finns skadan.


62. Vid synfältsundersökning visar det sig att patienten har ett bortfall av vänster


synfältshalva. Var sitter skadan?


63. Pat. har ett aneurysm på vänster a. carotis interna som trycker på chiasma


opticum. Vilket synfältsbortfall förväntar du dej att finna?


64. Vid undersökning av en patient som kommer in medvetslös till akutintaget finner


du vid ögonbottenundersökning staspapiller bilateralt. Hur tolkar du fynden och


vilka anatomiska förhållande förklarar deras uppkomst?


65. Vid prövning av pupillreflexen reagerar det belysta ögat pupill men inte det


andra ögat. Hur tolkar du detta fynd?


66. Vid prövning av pupillreflexen reagerar inte det belysta ögat men däremot det


andra. Hur tolkar du detta fynd?


67. Hos en patient med intrakraniell tryckstegring utvecklas en vid, ljusstel pupill på


vänster sida och så småningom en total oculomotoriuspares, Vad kan detta tyda


på?


5


68. Pat. har en tumör i övre thoraxaperturen och uppvisar samtidigt en ptos av höger


ögonlock. Vad misstänker du och vilka ytterligare observationer skulle kunna


stärka dina misstankar?


69. Patienten har en uttalad ptos av vänster ögonlock. Du misstänker


oculomotoriuspares (varför?). Om detta är riktigt vad finner du då mera när du


undersöker patienten?


70. Pat. har ptos av ena ögonlocket. Hur kan man särskilja olika orsaker till en sådan


ptos?


71. Patienten besväras inte av dubbelseende utom när han går nedför trappor och


alltså behöver titta nedåt. Vilken ögonmuskelnerv misstänker du är skadad? Vad


finner du vid undersökning av ögonrörelser?


72. En patient kommer till akutmottagningen med uttalade smärtor bakom och runt


höger öga (snart utvecklas också känselbortfall runt ögat) samt total oftalmoplegi


(förlamning av alla ögonmuskler) Var är den process som kan förklara dessa


symtom belägen?


73. Patienten har en klar atrofi av höger m. temporalis. Vilka ytterligare fynd kan du


tänkas göra i kranialnervsstatus?


74. Patienten har anfallsvis påkommande smärtor i ansiktet, som breder ut sig i


kinden mot hakspetsen. Vilken trigeminusgren är engagerad?


75. Ett sätt att behandla trigeminusneuralgi är att spruta glycerol i den duraficka vari


ganglion trigeminale ligger. Sprutspetsen förs in medialt om ramus mandibulae,


genom fossa infratemporalis och sedan genom ett håll i skallbasen alldeles intill


gangliet. Vilket hål kan det vara?


76. Du ska rfå en molar i underkäken rotfylld och ber därför om bedövning. Var


lägger tandläkaren bedövningen? Blir något annat bedövat utöver tänderna?


77. N. trigeminus tre huvudgrenar innerverar princip var sin anlag varur ansiktet


utvecklas. Vilken nerv hör till vilket anlag?


78. Svullnad av gl. parotis vid påssjuka är ofta förenat med smärtor i auricula, yttre


hörselgång och i tinningregionen. Hur kan detta förklaras?


79. En 70-årig patient har en förlamning i vänster ansiktshalva som bl.a visar sig att


vänster mungipa inte lyfts vid leende och oförmåga att vissla. Däremot är det


ingen sidoskillnad i förmågan att rynka pannan. Vad är dina slutsatser av dessa


fynd?


80. En 28-årig patient kommer till mottagningen med en pares som omfattar hela


ansiktshalvan. Vad är din diagnos?


81. En 48-årig kvinna har en vänstersidig facialispares. Samtidigt berättar hon att hon


tycker att hon under senaste månaderna hört allt sämre på vänster öra, vilket


föranlett henne att byta ”telefonöra” till höger öra. Vilka diagnostiska funderingar


får du av denna information?


82. En pat. har en perifer facialispares och samtidigt oförmåga att abducera höger öga.


Var kan processen sitta som ger dessa symtom.


83. Vid införande av en örontratt i yttre hörselgången får pat. en hostattack. Hon


berättar att hon reagerar på samma sätt då hon försöker göra rent yttre


hörselgången med en öronpinne. Hur kan reaktionen förklaras?


84. Vid undersökning av svalget finner du ett s.k ridåfenomen, dvs bakre svalgväggen


dras över åt den friska sidan då svalgreflexen stimuleras. Vilken kranialnerv är


påverkad?


85. Trigeminusneuralgi med smärtor anfallsvis i n. trigeminus utbredningsområde är


rel. vanligt. Betydligt ovanligare är ensidiga, anfallsvisa smärtor i tonsillregionen


eller svalget. Vilken nerv är sannolikt inblandad vid detta tillstånd?


6


86. Pat. har multipla neurologiska symtom, bl.a vänstersidig svalg- och


stämbandspares, nedsatt känsla för smärta och temperatur I vänster ansiktshalva


och i höger arm och ben. Var kan skadan sitta?


87. En pat. har en abscess lateralt på halsen(4-5 cem ovanför nyckelbenets mitt).


Abscessen incideras. Vid återbesök en vecka sedan är infektionen läkt men pat.


anmärker att hon inte kan lyfta höger arm ovanför horisontalplanet. Vad kan ha


inträffat?


88. Patienten har en klar vänstersidig atrofi av tungan tydande på en ensidiga skada på


n.hypoglossus. Vilket/vilka andra fynd skulle kunna styrka denna diagnos?


89. Kateterisering av v. subclavia sker där venen täcks av m. sternocleidomastoideus


(anting supra- eller infraklavikulär punktion) kan ge komplikationer då


närliggande strukturer träffas av misstag. Fundera på vilka strukturer (nerv, kärl,


visceral bildning) som kan tänkas bli skadade.


90. N. phrenicus kan skadas under förloppet på halsen (t.ex av ett knivsstick) eller


genom mediastinum (t.ex av en tumör) Vilka symtom blir resultatet av en sådan


ensidig skada?


91. En pat. har en tvärsnittslesion av ryggmärgen i höjd med segment C7. Hur


påverkar detta den sympatiska innervationen inom huvudet?


92. Pat. söker för huvudvärk lokaliserad till högra delen av bakhuvudet. Vilken nerv


är påverkad?